プロテーゼ専用　注 文 書 (FAX注文書)　　 （発注日：　　　　　　年　　　月　　　日）
品 名 商品番号 サイズ 左右 色 単価 数量 合計金額
□ 　シリコンプロテーゼ 　１０６２ [　　　　　] [左]　[右] − 39,900円 [　　　] [　　　　　　　]
□ 　１０６２用ポケット　 １０６２５ [　　　　　] [左]　[右] − 　2,520円 [　　　] [　　　　　　　]
□ 　プロテーゼ用ブラジャー 　５３７７ [　　　　　] [左]　[右] ナチュラル 12,600円 [　　　] [　　　　　　　]
□ 　プロテーゼ用ブラジャー 　５３７２ [　　　　　] − ベージュ 14,700円 [　　　] [　　　　　　　]
　　商品合計金額 　　　　[　　　　　　　　]円
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　DO_club
女性のための　おしゃれインポート・ランジェリーと乳がん用プロテーゼ　「下着屋 ドットコム」　プロテーゼ事業部
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e-mail: shop@shitagiya.com (電話/ＦＡＸ： 046-257-6230)　−　FAX優先のため、留守電になっています。
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