プロテーゼ専用 注 文 書 (FAX注文書)   (発注日:      年   月   日)

品 名 商品番号 サイズ 左右 単価 数量 合計金額








 シリコンプロテーゼ  1062 [     ] [左] [右] 33,075円 [   ] [       ]
 1062用ポケット  10625 [     ] [左] [右]  2,730円 [   ] [       ]
 プロテーゼ用ブラジャー  5377 [     ] [左] [右] ナチュラル 12,600円 [   ] [       ]
 プロテーゼ用ブラジャー  5372 [     ] ベージュ 14,700円 [   ] [       ]

  商品合計金額     [        ]
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「下着屋 ドットコム」 プロテーゼ事業部
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 (実店舗:ファンタジー) 
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